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Quels actes pratiquent les médecins généralistes

1- La loi

Les actes que vous pouvez réaliser sont tous ceux pour lesquels vous êtes formés (voir la liste de toutes les formations en échographie en médecine générale).

Par ailleurs et de facto, vous pouvez réaliser tous les actes pris en charge par la CCAM.

En ce qui concerne la pratique de l’échographie obstétricale, la législation prévoit un cadre plus strict (12). Le médecin doit attester d'une activité correspondant à un seuil minimum annuel qui ne pourra être inférieur à 380 échographies obstétricales. Avec un équipement de qualité composé :

- d'un échographe de moins de 7 ans disposant du doppler pulsé, du ciné-loop et d'une capacité de stockage d'au moins 200 images

-d'au moins deux sondes, dont une endo-vaginale

- d'un carnet de surveillance dans lequel doivent être consignées les interventions techniques sur l'appareil ainsi que ses éventuels dysfonctionnements

Ces échographies obstétricales donnent lieu à un compte rendu détaillé. 

 

2- Les sociétés savantes

Les sociétés savantes en Médecine Générale n'ont pas édité de recommandations sur la pratique de l'échographie par les médecins généralistes à ce jour. La SFMU (Société Française Médecine d'Urgences) en a récemment édicté 

 

3- Les thèses

 

Des dizaines de thèses se sont interessées à la pratique de l'échographie par le médecin généraliste, depuis 5 ans : soit en réalisant des enquêtes descriptives, soit en proposant des indications adaptées à la pratique du médecin généraliste.

 

Vous trouverez ci-dessous les indications que proposent ces thèses:

 

Dr Marie LEMANISSIER : "Validation d'une première liste d'indications d'échographies réalisables par le médecin généraliste", Thèse de doctorat en Médecine, sous la direction du Dr Charles HAMBOURG, Toulouse, Faculté de médecine, 2013, 90p

La liste Sonostetho 1.0 est une liste de 11 indications validées d’examens échographiques par la méthode Delphi (consensus):

1) Devant un tableau de colique néphrétique simple (sujet jeune, apyrétique, diurèse conservée, de moins de 24h): affirmer une image spécifique de dilatation des cavités pyélo-calicielles (>10mm), de calcul et de la présence de deux reins.

2) Devant une suspicion de cholécystite, réunir les signes en faveur de ce diagnostic (épaisseur de la paroi vésiculaire >4mm ; douleur au passage de la sonde (Murphy) ; présence d’un liquide péri-vésiculaire; image de lithiase vésiculaire).

3) Devant une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs, affirmer ou exclure une TVP fémoro-poplitée.

4) Surveillance de la taille d'un anévrysme de l'aorte abdominale connu de 40 mm ‡ 54mm.

5) En cas de suspicion clinique d’épanchement pleural, affirmer ou exclure un épanchement pleural et guider une ponction éventuelle.

6) En cas de suspicion clinique de goitre ‡ TSH normale, mesurer le volume de la thyroïde et affirmer un parenchyme normal.

7) Devant une suspicion de masse ou de corps étranger sous cutané, affirmer sa présence et en décrire la nature solide ou liquide.

8) Affirmer une image spécifique de grossesse intra-utérine de moins de 11 semaines d'aménorrhée et la dater (en cas de suspicion de GEU ou de fausse couche, de grossesse non désirée).

9) Devant des métrorragies post-ménopausiques, affirmer une image spécifique d'endomètre normal (épaisseur < 5mm sans traitement hormonal substitutif).

10) Affirmer une image spécifique d'épanchement intra-abdominal.

11) En cas de suspicion d'appendicite, affirmer une image spécifique d'appendicite ou d'appendice normal (et en l'absence d'image spécifique, ne pas conclure).

 

Jonathan SAYSANA: "Quels sont les intérets et les freins pressentis par les médecins généralistes à l'utilisation de l'échographie de débrouillage? Etude qualitative sur les départements du Maine-et-Loire, de la Mayenne et de la Sarthe.", Thèse de doctorat en médecine, Sous la direction du Dr Eric CAILLIEZ, Angers, Faculté de médecine, 2015.

Les indications en plus de la liste Sonostheto 1 : positionnement d'un DIU. recherche de globe vésical.

A visée diagnostique: recherche étiologique d’une douleur abdominale ou d’une douleur pelvienne et la recherche de pathologies musculo-tendineuses du sportif.

Orientation diagnostique: Gynécologiques et Obstétriques, avec l’orientation lors de métrorragies de premier trimestre, indication largement majoritaire dans le domaine. - Vasculaires, avec la recherche de thromboses veineuses profondes et d’anévrysme de l’aorte abdominale. - Urologiques, avec la recherche de dilatation des voies urinaires dans le cadre de l’urgence. - Abdominales, avec la recherche de lithiases vésiculaires et les suspicions d’appendicite

Jean-Christophe MARTIN: "Recherche bibliographique des indications retrouvées dans la littérature sur les examens échographiques en médecine générale.", Thèse de doctorat en médecine, Sous la direction du Dr Jean-Yves LE RESTE, Brest, Université de Bretagne Occidentale, 2010.

En premier lieu les échographies abdomino-pelviennes, obstétriques (hors échographie fœtale), les échographies vasculaires diagnostiques (thrombose veineuse profonde) et préventives (anévrysme de l’aorte abdominale), et les échographies d’urgence. 

Dr Marie SALLES: "Intérêt de la pratique de l'échographie en soins primaires par le médecin généraliste en France (hors échographie foetale)", Thèse de doctorat en médecine, Sous la direction du Dr Marc VIDAL, Toulouse, Université Paul Sabatier, 2016.

29 médecins généralistes: 76 % en cabinet, 21% seuls, 51% moins de 40 ans. Actes d'échographie les plus pratiqués: abominal, réno vésical, ostéo articulaire, vasculaire, gynécologique, endocrinien...

Dans moins d'un cas sur deux l'échographie du médecin généraliste suffit: cholecystite, colique néphrétique, appendicite. En revanche il adresse plus fréquemment au spécialiste devant une TVP.

Dr Clément RENAUDIN: "Intérêt de l'échographie dans la prise en charge des patients au cours de la consultation de médecine générale", Thèse de doctorat en médecine, Sous la présidence du Pr Ivan BRICAULT, Grenoble, Université Joseph Fourier, 2015.

Elle analyse les questionnaires remplis par 10 médecins généralistes au décours d'un examen échographique (hors programmation).  

Sur 414 échographies réalisées au cours de la consultation de médecine générale, 40% concernaient le musculo squeletique, 24% abdominal, 6% gynécologique.

81% des actes duraient moins de 15 minutes. 327 étaient cotées. Dans 84,5% des cas, les médecins mentionnaient que l'échographie modifiait leur prise en charge.

Dr Jean-Rémi BARGIN: "Evaluation de l'indice de confiance des patients réalisant une échographie chez un médecin généraliste diplomé en échographie", Thèse de doctorat en médecine, Sous la précidence du Pr Ivan BRICAULT, Grenoble, Université Joseph Fourier, 2014.

La confiance des patients envers le médecin généraliste échographiste est jugée suffisante pour bénéficier de la même relation médecin malade que les spécialistes d’organes et radiologues.

Dr Mathilde LEMOINE, Francois CARBONNEL, Jacques RAMBAUD: Pratique de l'échographie en médecine générale. Etude descriptive dans une maison de santé rurale dans les Pyrénées orientales, 2015.

Etude de la pratique de l'échographie de 2 médecins généralistes. 70% durent entre 5 et 10 minutes. 6% >10minutes pour les doppler des MI

Marion Pla, Laurent Seyler decembre: "Pratique de l'échographie dans l’exercice de la médecine générale en cabinet : perceptions des praticiens", Thèse de doctorat en médecine, Sous la présidence du Pr Carole SCHWEBEL, Grenoble, Université Grenoble Alpes, 2016.

 

4- Quelques articles récents

Un peu d'EBM sur la pratique de l'échographie par les médecins généralistes.

Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners.

Scand J Prim Health Care. 2017 Sep;35(3):256-261. doi: 10.1080/02813432.2017.1358437. Epub 2017 Aug 4.

Lindgaard K1, Riisgaard L1.

114 patients presenting with abdominal pain or discomfort, possible pregnancy or known risk factors toward abdominal aortic aneurism were included. 0.93 (95% confidence interval (CI): 0.87-0.98) was obtained gallstones, ascites, abdominal aorta >5 cm, intrauterine pregnancy and gestational age. General practitioners performing point-of-care ultrasound examinations with low-to-moderate complexity had a very high rate of inter-rater agreement compared with specialists.

 

En Attente de publication: Echography at the point of care : Stethoscope of the Future for the General practitioner ?

G Henrad, et al. Rev Med Liege 72

 

Variation in the use of point-of-care ultrasound in general practice in various European countries. Results of a survey among experts.

Eur J Gen Pract. 2016 Dec;22(4):274-277. doi: 10.1080/13814788.2016.1211105. Epub 2016 Aug 3.

Mengel-Jørgensen T1, Jensen MB1.

Fifteen key persons with knowledge about the use of ultrasound in general practice in Austria, Catalonia, Denmark, Finland, Germany, Greenland, Iceland, the Netherlands, Norway, Scotland, Sweden, and Switzerland were included

In eight out of 12 countries/regions there were national societies for the use of ultrasound in general practice. The respondents from three countries/regions reported that the use of ultrasound was integrated into undergraduate medical education. In nine of the countries/regions, there was formalized training for general practitioners, but only three reported this to be part of the specialization to become a general practitioner. In seven out of 12 countries/regions, general practitioners received payment for ultrasound scans

There were significant differences regarding the use and organizational aspects of point-of-care ultrasound in generalpractice in Europe. Lack of time and training as well as financial aspects were important barriers to the use of point-of-care ultrasound in general practice

 

Ultrasound imaging in the general practitioner's office - a literature review.

J Ultrason. 2016 Mar;16(64):78-86. doi: 10.15557/JoU.2016.0008. Epub 2016 Mar 29.

Genc A1, Ryk M1, Suwała M1, Żurakowska T1, Kosiak W2.

The analysis involved 15 articles of 15 available publications:

In over 70% of the papers, the financial aspect associated with the usage of this modality in general practice is mentioned. More than a half of the publications draw attention to the possibility of using point-of-care ultrasound examinations. Advantages of ultrasonography most often mentioned by the authors include: good effects of screening, safety, short duration and low cost. The authors of eight publications also indicate disadvantages associated with ultrasound imaging used by a general practitioner.

 

Exemple module abdominal du DIU:

Foie : 1. Savoir apprécier la taille du foie 2. Connaître la segmentation 3. Savoir apprécier les contours hépatiques 4. Savoir apprécier l’échostructure globale et savoir détecter une masse focale, la situer et qualifier son échostructure 5. Savoir explorer le hile hépatique 6. Savoir observer les vaisseaux intra hépatiques et leurs sens de circulation 7. Savoir reconnaître les anomalies des voies biliaires intra et extrahépatiques Vésicule : 8. Connaître les bonnes conditions d’examen, savoir affirmer absence ou présence 9. Savoir mobiliser le patient et décrire un signe de Murphy échographique 10. Apprécier taille et épaisseurs pariétales 11. Savoir détecter un épanchement périvésiculaire 12. Savoir apprécier et décrire le contenu vésiculaire et évoquer la présence de boue, de calculs de cholestérolome ou d’une masse d’allure tumorale Région épigastrique : 13. Savoir dire quelles sont les parties visibles du pancréas et mesurer la taille de la tête ou du corps 14. Savoir détecter une image du Wirsung et du cholédoque intra pancréatique 15. Savoir repérer une masse focale pancréatique 16. Savoir repérer et mesurer les gros vaisseaux : aorte, veine cave inférieure, veine porte. 17. Savoir décrire, donner les limites et mesurer un anévrysme de l’aorte abdominale. Savoir confronter aux examens antérieurs dans le cadre d’une surveillance. Rate : 18. Savoir obtenir les meilleures incidences de la tomographie splénique et mesurer le grand diamètre 19. Savoir décrire l’échostructure générale homogène ou hétérogène de la rate 20. Savoir observer le pédicule splénique Péritoine : 21. Savoir détecter de l’ascite par examen des 5 sites (technique type fast-echo): 22. Gouttière pariéto-colique, interfaces reins avec foie et rate, cul de sac de Douglas Tube creux : 23. Savoir apprécier si l’appendice est visible, si oui, savoir mesurer le diamètre et épaisseur pariétale Thorax : 24. Savoir repérer l’existence d’un épanchement dans les culs de sac pleuraux et 25. un épanchement péricardique en incidence sous-xyphoïdienne. Appareil urinaire 26. Connaître l'anatomie des reins et des voies urinaires et leurs principales variantes et malformations 80 27. Technique d'examen et échoanatomie 28. Savoir examiner les reins et explorer les segments d'uretère facilement accessibles 29. Savoir reconnaître et enregistrer un flux artériel intrarénal et mesurer un indice de résistance 30. Connaître l'échoanatomie des reins et ses principales variantes 31. Savoir mesurer un rein et connaître les mensurations normales 32. Connaître l'échoanatomie de la vessie et ses principales variantes 33. Savoir mesurer l'épaisseur de la paroi vésicale Technique de repérage et d'assistance au guidage échographique 34. Connaître les modalités du guidage d'une biopsie rénale échoguidée 35. Connaître les règles d'hygiène d'un geste échoguidé 36. Savoir recueillir et transmettre les éléments de repérage d'une biopsie rénale 37. Connaître les contre-indications (et les précautions) à la biopsie rénale 38. Connaître les complications d'une biopsie rénale et savoir les reconnaître 39. Connaître les règles de surveillance et recommandations après biopsie 40. Détection des images anormales et séméiologie Rein et rétropéritoine 41. Détection, localisation et caractérisation simple d'une masse rénale 42. Connaître les critères d'un kyste simple du rein 43. Savoir reconnaître les pièges dans le diagnostic d'une masse rénale 44. Détection, localisation et mesure d'un calcul de l'appareil collecteur rénal 45. Savoir détecter une dilatation de l'appareil collecteur rénal 46. Savoir détecter et localiser une dilatation de l'uretère 47. Savoir détecter et mesurer une collection rétropéritonéale Vessie : 48. Connaître les signes de vessie de lutte 49. Savoir reconnaître un diverticule et ses complications 50. Savoir rechercher et mesurer un résidu post mictionnel 51. Savoir reconnaître une hypertrophie du lobe médian prostatique 52. Savoir détecter une tumeur végétante de vessie 53. Savoir détecter un calcul vésical 54. Savoir détecter un calcul de l’uretère distal prévésical et mural

Exemple de la formation du Pr Bourgeois: situations clinico-échographiques en médecine générale

1. Exclure une lithiase de la vésicule biliaire 2. Affirmer une lithiase de la vésicule biliaire 3. Exclure une cholécystite aiguë 4. Affirmer une cholécystite lithiasique 5. Mesurer le grand axe splénique 6. Mesurer la flèche hépatique 7. Affirmer une cirrhose 8. Affirmer une poche de Morisson normale 9. Mesurer la voie biliaire principale 10. Exclure une ectasie ou un anévrysme de l’aorte abdominale 11. Affirmer une ectasie ou un anévrysme de l’aorte abdominale 12. Exclure, devant une tuméfaction de la paroi abdominale, une hernie de la paroi abdominale 13. Affirmer l’absence d’anomalie échodécelable du tube digestif 14. Affirmer l’existence d’une hernie de la paroi abdominale 15. Affirmer une appendicite 16. Exclure une appendicite 17. Exclure une hémorragie péritonéale à l’origine d’une hypotension 18. Affirmer une hémorragie péritonéale à l’origine d’une hypotension 19. Exclure une image d’épanchement péritonéal pelvien par voie sus pubienne 20. Exclure un épanchement pleural liquidien 21. Affirmer un épanchement pleural liquidien 22. Exclure un pneumothorax complet 23. Affirmer une pneumopathie 24. Mesurer le volume de la thyroïde 25. Affirmer l’échogénicité normale de la thyroïde 26. Exclure la présence d’un goître hétéro-multinodulaire 27. Affirmer la présence d’un goître hétéro-multinodulaire 28. Affirmer un nodule thyroïdien 29. Exclure un nodule thyroïdien 30. Affirmer une thyroïde normale 31. Exclure une image d’adénopathie du cou 32. Affirmer une échostructure de myomètre normal 33. Affirmer une fracture de côte 34. Affirmer une grossesse intra-utérine par voies suspubienne et endovaginale 35. Affirmer une grossesse évolutive par voies suspubienne et endovaginale 36. Dater une grossesse avant 7SA (pré IVG médicamenteuse) par voies suspubienne et endovaginale 37. Dater une grossesse à 4 jours près avant 11SA pour programmer l’écho du premier trimestre à 12/13SA par voies suspubienne et endovaginale 82 38. Exclure une grossesse de plus de 5SA par voies suspubienne et endovaginale 39. Affirmer une IVG réussie par voies suspubienne et endovaginale 40. Affirmer la localisation normale d’un DIU par voies suspubienne et endovaginale 41. Dépister le sur risque de cancer de l’endomètre chez une femme ménopausée asymptomatique (11mm) par voies suspubienne et endovaginale 42. Affirmer le risque accru de cancer de l’endomètre chez une femme ménopausée avec métrorragies (5mm) par voies suspubienne et endovaginale 43. Affirmer le risque majoré d’accouchement prématuré par voie endovaginale (mesurer le col). Calculer ce risque. 44. Affirmer la présentation au 3ème trimestre avant 32SA 45. Affirmer une phlébite fémoro-poplitée 46. Exclure une phlébite fémoro-poplitée 47. Apprécier le risque et le degré d’athérome par la mesure de l’intima media 48. Affirmer une artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique 49. Exclure une artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique 50. Exclure une sténose hémodynamiquement significative de la carotide interne 51. Affirmer une sténose hémodynamiquement significative de la carotide interne 52. Exclure ou affirmer une tamponnade cardiaque 53. Exclure une dilatation pyélo-calicielle modérée (grade 2) ou importante (grade 3). 54. Affirmer une dilatation pyélo-calicielle modérée (grade 2) ou importante (grade 3). 55. Mesurer un résidu vésical post mictionnel 56. Affirmer un globe vésical 57. Exclure un globe vésical 58. Mesurer le volume de la prostate 59. Exclure la présence d’un nodule testiculaire 60. Affirmer la présence d’un nodule testiculaire 61. Exclure une lésion importante de la coiffe des rotateurs 62. Affirmer une lésion importante de la coiffe des rotateurs 63. Affirmer un canal carpien 64. Affirmer le repérage pour une infiltration de l’épaule 65. Affirmer une ou des adénopathies de la région axillaire 66. Affirmer une ou des adénopathies de la région inguinale 67. Exclure une image d’adénopathie de la région axillaire 68. Exclure une image d’adénopathie de la région inguinale 69. Réaliser une cholangiographie ultrasonore 70. Exclure une dilatation du Wirsung 71. Affirmer une échographie normale de la vessie 72. Affirmer un polype de la vessie 73. Affirmer ou exclure un kyste de l’épididyme 74. Affirmer un endomètre fin sans polype 75. Affirmer ou exclure une tendinite de De Quervain 76. Affirmer ou exclure un Osgood Schlatter 77. Affirmer ou exclure une tendinite quadricipitale 78. Affirmer un épanchement péritonéal, même discret, par voie sus-pubienne 83 79. Affirmer une échographie endo-vaginale normale 80. Affirmer un foie stéatosique 81. Affirmer ou exclure un emphysème sous-cutané 82. Affirmer ou exclure une appendicite compliquée

1. connaître l’écho anatomie normale du foie gauche et la manipulation appropriée pour visualiser et nommer les segments 2. connaître l’écho anatomie normale du foie droit et la manipulation appropriée pour visualiser et nommer les segments 3. connaître l’écho anatomie du pancréas, du wirsung et de la voie biliaire principale jusqu’à la jonction cholédoco-duodénale et la manipulation appropriée pour étudier ces structures 4. connaître l’échostructure normale du rein et la manipulation appropriée pour étudier le parenchyme rénal 5. connaître l’écho anatomie pathologique des reins 6. connaître l’écho anatomie pathologique du foie 7. connaître l’écho anatomie pathologique du pancréas 8. Connaître les signes d’endométriose utérine 9. Connaître les signes échographiques d’une GEU 10. Savoir comment doit être contrôlée la croissance d’un foetus et la manipulation appropriée 11. Savoir quand et comment mesurer le Doppler utérin et le Doppler ombilical pour estimer le poids foetal 12. Connaître les données théoriques de l’échographie de la hanche du nourrisson (dépistage de la maladie luxante) et la manipulation appropriée pour mesurer les angles 13. Savoir rechercher une pneumopathie 14. Connaître les données théoriques de l’échographie du sein normale et pathologique et la manipulation appropriée pour étudier le sein 15. Connaître les données théoriques de l’échographie de la cheville normale et de l’entorse et la manipulation appropriée 16. Connaître les données théoriques de l’échographie prostatique par voie transrectale et la manipulation appropriée 17. Connaître les signes de la série bénigne et de la série maligne d’un nodule thyroïdien, d’un nodule mammaire, d’une ADP, d’une masse musculaire, d’un processus focal hépatique.

 

 

 

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