Un spécialiste n’est remboursé par la CCAM que si l’acte qu’il pratique est explicitement mentionné dans la liste des prérogatives que la CCAM a validée. Vous trouverez les actes remboursés par spécialité sur le lien suivant.

L'échographie peut être cotée par tous les médecins, elle n'est pas réservée aux radiologues. 

Circulaire de 7/2017: "conçue pour des enjeux de codage, de description et d’allocation des ressources, la CCAM est une liste d’actes décrits selon des règles et concepts, dont celui de l’absence de mention de la spécialité du médecin réalisant l’acte dans son libellé".

 

La CCAM en bref

Les actes sont divisés en 19 chapitres anatomiques (système nerveux central, oeil, oreille...) et non par spécialité. Il faut entrer dans la fiche d'un acte et vérifier que le spécialiste est autorisé à le coter ou bien faire une recherche par spécialité prévue sur le lien suivant. Le lettre F indique que l'acte peut être réalisé par tous les spécialistes: https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/outils/index.php

Puis les actes sont divisés en 2 catégories:  les actes techniques (V,VS, VN...) d'une part et les actes cliniques (C,CS,CNP...) d'autre part. Nous aborderons essentiellement les actes techniques.

Les actes techniques

Il y en a plus de 7000. il s'agit d'un acte global (ensemble de gestes nécéssaires à la réalisation de l'acte), qui peut être isolé ou au sein d'une procédure (plusieurs actes isolés).

Les gestes complémentaires

Il s'agit d'un temps facultatif au cours d'un acte qui ne peut être facturé indépendamment de l'acte. Il appartient à une liste spéciale. Il est toujour facturé à 100%.

Les modificateurs

Certains actes acceptent un modificateur qui peut valoriser cet acte dans des circonstances particulières.

 

Les règles du jeu

- le cumul acte technique/ acte clinique est impossible sauf pour:

Consultation +l'ECG.

Consultation + Rx pulmonaire par un pneumologue

Consultation débouchant sur une intervention lui faisant immédiatement suite lorsqu’elle est pratiquée en urgence et entraîne une hospitalisation.

- L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur (quelques exceptions)

- 4 modificateurs au plus peuvent tarifer un acte

- pour les actes chirurgicaux: la cotation comprend la phase préopératoire et post opératoire (15 Jours) 

-incompatibilité d'association: la plupart du temps lorsque les actes commencent par les 3 premières lettres identiques. MAIS aussi depuis la circulaire 7/2017: « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules". voir la liste des associations interdites dans la cotation des actes d'échographie. (image) http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/cons/CIRCC/2017/CIR-7-2017.PDF 

- lorsque le code numérique des 3 derniers chiffres de l'acte est de 900 ou plus, l'acte n'est pas remboursable par l'assurance maladie.

 

Quand vous codez, vous devez indiquer

1- le code de l'acte (livre II): à 7 caractères: 4 lettres (la topographie par grand appareil, l'organe, l'action,  la technique) suivis de 3 chiffres

2- le code d'activité: un ou plusieurs codes activités identifiant les gestes réalisés au cours d'un même acte par des médecins différents : 1 si vous êtes opérateur seul, 2 et 3 pour le 2eme ou 3eme geste, 4 si vous êtes anesthésiste, 5 pour surveillance d'une CEC.

3- le code phase de traitement: par défaut 0, si plusieurs phases 1, 2, 3...exemple: éxérèse en 2 temps.

4- les modificateurs (urgence nuit, we, jours ferriers...)

5- les codes associations: lorsque la CCAM n'a pas prévu un code unique pour l'association de 2 actes ou plus, il faut mentionner: 1 (prise en charge à 100%), 2 (2eme acte: 50%) plus rarement: 3 (concerne certains actes de chirurgie: 75%), 4 (exception: tous les actes à 100%), 5 actes réalisés à des moments différents de la journée: 100%)

6- remboursement exceptionnel : code X 

 

Lire le tableur CCAM

code de l'acte + modificateurs

 

Colonne regroupement: 

ADC: actes de chirurgie

ACO: actes d'obstétriques

ADA: actes d'anesthésie

ADI: actes d'imagerie

ADE: actes d'échographie

ATM: actes techniques médicaux

 

Colonne prise en charge

- Colonne Accord préalable: AP: l'absence de réponse de la caisse dans les 15 jours vaut acceptation. Si urgence, ajoutez la mention Urgent pour réduire les délais

 

Colonne exonération du ticket modérateur

Le ticket modérateur est forfétaire =18€ lorsque la tarification de l'acte dépasse 120 euros. Le patient peut en être exonéré (CMU complémentaire, ACS, ALD, invalidité, grossesse...).

code 0: pas d'exonération

code 1 pour les actes thérapeutiques = "acte pouvant être exonéré par la règle du seuil et exonérant alors la facture" (actes cumulables). L'ensemble des actes atteint 120 euros entraine l'application non pas d'une facture au % mais d'un forfait de 18€   

code 2 pour les actes diagnostics: = "acte pouvant être exonéré par la règle du seuil mais n'exonérant pas la facture" (actes non cumulables). Si un acte atteint 120 euros, il y a exonération du TM pour cet acte et non les autres qui seront facturés au % du TM de droit commun (30%), en plus du forfait.

code 3: assuré présentant une stérilité

code 4: assuré titulaire d'une ALD

code 5:assuré titulaire d'une pension invalidité / pension militaire /4 derniers mois de grossesse

code 6:?

code 7: soins exonérés dans le cadre d’un dispositif de prévention 

http://www.cpam21.fr/EnDirectPS/TousPS/2013/2013-12-11_exonerations-ticket-moderateur.pdf